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Artigos

A tendinite na mão e nos punhos é um problema comum, que costuma afetar pacientes que utilizam muito os membros durante a rotina. Ela pode ser tratada com medicamentos, compressas de gelo e fisioterapia.

A lesão da fibrocartilagem triangular é uma condição causada por movimentos repetitivos ou trauma na região do pulso. Apesar de afetar com bastante regularidade praticantes de tênis, ela pode acontecer em qualquer pessoa que ampare, por exemplo, uma queda com as mãos.

A doença de Dupuytren é uma nodulação benigna que se forma na mão do paciente. Em estágio mais avançado ele pode limitar os movimentos funcionais dos dedos, principalmente o mínimo e o anelar. Apesar de não ter medicamento para impedir a progressão da doença, a cirurgia de mão é recomendada para casos mais graves de contratura.


Imagem: Wikipedia

O que é?

A doença de Dupuytren é caracterizada por um espessamento fibrótico (aumento das fibras de um tecido) que causa contratura da fáscia palmar. Nesse caso paciente apresenta pequenos nódulos na palma da mão, geralmente próximo ao quarto e quinto dedo.

A contratura de Dupuytren não causa dores, porém pode provocar graves deformidades e limitações de movimentos. A princípio a disfunção pode ser notada por meio de pequenos afundamentos sob a pele. Eles invariavelmente podem crescer e se interligarem formando nodulações, como cordas que vão da palma da mão até os dedos. 

Com a progressão do espessamento, a pessoa acometida passa a ter dificuldades em esticar os dedos, sobretudo o anelar e o mínimo. Mas a patologia também pode comprometer os demais dedos da mão.

Também conhecido como contratura de Dupuytren, a doença passou a integrar a literatura médica no século XIX. O tratamento dessa condição já se estende por quase dois séculos, com significativas evoluções nas últimas décadas.

Quais as causas?

Para compreender melhor esse tipo distinto de caroço na palma da mão, é preciso ter pequenas noções de anatomia. A região é formada, principalmente, pela fáscia palmar. Essa estrutura é constituída por um resistente tecido fibroso que assegura a aderência da pele palmar, sendo fundamental no movimento de preensão. 

Com o surgimento da doença de Dupuytren, a fáscia palmar passa a ficar comprometida. Com o espessamento das nodulações, a estrutura começa a ter sua capacidade de distensão gravemente afetada. Em casos mais graves, o dedo fica impossibilitado de esticar por completo, podendo se expandir para toda a mão do paciente.

Qual o grupo de risco?

Pouco se sabe sobre a origem e causas da contratura de Dupuytren. Porém, o grupo de risco para o surgimento desse tipo de caroço na palma da mão é bem definido. Comumente homens de 40 a 70 anos, quase sempre de origem europeia, são os que mais sofrem com as limitações impostas pelo espessamento na fáscia palmar. Apesar de raro, negros, mulheres e jovens também podem desenvolver a doença de Dupuytren. 

Em quase 70% desses casos, o paciente herdou a desordem de algum familiar que já foi acometido pela condição.

Alguns fatores, não genéticos, também podem contribuir para o surgimento dos nódulos. Portadores de doenças crônicas como hepatite, diabetes, HIV, hipotireoidismo, bem como o alcoolismo e o tabagismo, podem influenciar diretamente no aparecimento do espessamento fibrótico das mãos.

Sintomas

Como descrito acima, o caroço na palma da mão não causa nenhuma dor. Apenas a contratura dos dedos, que são puxados para baixo, em virtude do espessamento da fáscia palmar.  O principal agravante certamente é a falta de mobilidade dos dedos.

Em estágio avançado, a pessoa acometida pela doença pode desenvolver sérias dificuldades para desempenhar tarefas simples do cotidiano. Lavar o rosto, cumprimentar alguém ou até mesmo digitar em um teclado podem se tornar atividades complexas, já que os dedos perdem a capacidade de se esticar. 

Diagnóstico

Diferente de outras doenças que afetam a região, como as tendinites ou a Síndrome do Túnel do Carpo, o próprio paciente pode identificar o problema por meio do teste da mão espalmada. Nesses casos, o auto-exame pode ser realizado sobre uma superfície plana, geralmente uma mesa. Se a mão não consegue tocar o local e os dedos ficarem mais elevados, é porque a fáscia palmar está retraída. Nesse caso, a pessoa deve procurar a assistência médica para ver se existe ou não a possibilidade de realizar uma cirurgia de mão.

Em alguns casos, exames de imagens são requeridos pelos profissionais. De forma geral radiografia e ultrassonografia são suficientes para avaliar com mais precisão a gravidade e a evolução da doença. 

Tratamento

Não existe um tratamento efetivo para o desaparecimento dos nódulos. No estágio inicial, a única alternativa possível é realizar regularmente um acompanhamento médico. Sendo assim, será possível apontar suposta evolução da doença.

Em casos mais graves, quando um ou mais dedos estão tomados pelos nódulos, a cirurgia de mão se faz necessária. Nela o paciente é submetido ao procedimento, embora, em muitos casos não seja tão efetivo. Algumas correções podem ser feitas, mas dificilmente a mão tornará à sua flexibilidade anterior. A operação é realizada de forma ambulatorial, sem a necessidade de internações. Nela o médico responsável aplica uma série de incisões sobre os dedos acometidos pela contração. 

Em alguns casos, após a cirurgia da mão, a pele pode se encontrar espessada, necessitando seguimento com terapeuta ocupacional para recuperação da mobilidade. É frequente também a recidiva no mesmo ou em outro local.

Já pelo nome é possível imaginar o que é a fratura do boxer ou boxeador. Ela ocorre na mão, exatamente na junta do dedo mínimo e a palma da mão (colo do quinto metacarpo) e se dá após um trauma direto contra uma superfície dura; como um soco, por exemplo. A maioria dos tratamentos são conservadores e apresentam bons resultados.

A paralisia obstétrica é uma lesão que acomete o plexo braquial durante um parto mais trabalhoso. Geralmente está associada à dificuldade em desprender o ombro do bebê para fora do canal de parto. A criança acometida pela condição apresenta perda de mobilidade que pode ou não ser recuperada espontaneamente com o passar dos meses.

O que é?

Para melhor compreensão da paralisia obstétrica, é preciso saber o que é plexo braquial, afinal, essa é a estrutura afetada nesse tipo de lesão. Situado na região entre o pescoço e a axila, o plexo braquial é responsável por inervar todo o membro superior. É formado por 5 ramos nervosos anteriores que se originam na medula espinhal. Portanto, é um local muito delicado, principalmente no que se refere a um recém-nascido.

Na paralisia obstétrica, o bebê é acometido por vários graus de lesão do plexo braquial. Isso ocorre em partos mais laboriosos onde há, sobretudo, grande esforço da mãe. Um dos fatores preponderantes se diz respeito ao uso desmedido do fórceps, instrumento de auxílio para retirada do lactente. Se a criança estiver muito acima do peso, o esforço para retirá-la do canal do parto será maior. Ainda mais se o canal da mãe for estreito. Geralmente há distocia do ombro, o que dificulta ainda mais a saída do bebê.

Se o obstetra for mais inexperiente, o excesso de esforço pode ocasionar estiramento em uma ou mais raízes do plexo braquial. Algumas vezes esse tipo de lesão é mínimo, mas em muitos casos causam a avulsão (arrancamento) de importantes raízes nervosas.

Quais as causas?

Esse tipo de lesão, que pode acontecer tanto em parto cefálico quanto no pélvico, tem uma incidência relativamente baixa. Acomete cerca de dois nascimentos a cada mil.

O que todos têm em comum é o fato da dificuldade em retirar a criança do canal de parto. Nesses casos há grandes tentativas de desprendimento do ombro do recém-nascido durante as manobras obstétricas. Contudo, existem três tipos distintos de lesão do plexo braquial de acordo com o dano nervoso específico:

  • A Erb-Duchenne é a mais comum entre as paralisias. O lactente afetado pela condição apresenta paralisia no ombro e cotovelo. Porém a mobilidade dos dedos e punhos não é comprometida nesses casos.
  • Já a paralisia de Klumkpe é a lesão mais rara. Nesses casos há comprometimento nos movimentos das mãos, enquanto o ombro é preservado. Os músculos que controlam o cotovelo e o ombro nada sofrem com esse tipo de padecimento.
  • Por fim, a forma mais severa consiste na paralisia total plexo braquial. Ou seja, a perda de mobilidade se estende do ombro até a mão do bebê.

Qual o grupo de risco?

Bebês com macrossomia fetal (excesso de peso em recém-nascido a partir de 4 kg) são os grupos que mais sofrem com a paralisia obstétrica. Mães que apresentaram diabetes gestacional, ou possuem idade avançada, também podem contribuir para que o parto seja mais difícil.

Sintomas

Frequentemente é a mãe, ainda no berçário, que interpela o médico sobre uma suposta fraqueza no braço da criança. 

O principal sintoma associado a esse tipo específico de paralisia é apresentar um membro do corpo parcial ou totalmente imóvel. Algumas vezes o bebê poderá apresentar o cotovelo ininterruptamente estendido e flacidez. 

A criança também pode manifestar dores ao realizar movimentos passivos. Isso ocorre em decorrência de uma eventual fratura da clavícula associada.

Diagnóstico

Mediante a constatação desses sinais, o médico responsável observa se há uma perda do tônus muscular normal do paciente no membro afetado ou ausência de reflexos como o de preensão.

Como o diagnóstico é eminentemente clínico, são realizadas avaliações neurológicas detalhadas, onde o especialista em cirurgia da mão observa a sensibilidade e a mobilidade correspondente a cada raiz nervosa, para precisar o prognóstico da lesão. Exames, como a ressonância magnética ou a eletroneuromiografia raramente são indicados.

Tratamento

Nos casos de paralisia tipo Erb-Duchenne, a recuperação da mobilidade do lactante se dá de forma espontânea em 80 a 90% das vezes. Nos primeiros meses a criança já está plenamente recuperada da paralisia. São prescritos uma série de exercícios fisioterapêuticos, para se evitar deformidades e promover melhorias na mobilidade. Inclusive, esse tipo de tratamento é de suma importância para o lactante, já que contribui significativamente para a plena funcionalidade e desenvolvimento motor.  

Se depois de 6 meses não houver sinais de reinervação precisará de intervenção cirúrgica para reconstrução microcirúrgica do plexo braquial. Já nas paralisias tipo Klumpke ou totais ou ainda nas situações em que há evidências de avulsão das raízes nervosas, a recuperação espontânea não acontece de forma tão favorável, sendo a cirurgia indicada com maior frequência.

Nos casos tardios (acima de um ano e meio, sem recuperação da mobilidade) já consideramos que há sequela. Nesses casos, a operação poderá compreender procedimentos ósseos ou transferências musculares para tentar melhorar o aspecto do membro. Por isso, é fundamental procurar o especialista em cirurgia da mão logo que o diagnóstico seja suspeitado.

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